Optimisé pour FIREFOX - problème de connexion internet !

Académie de : (1)"Optimisé pour Firefox"
Madame Monsieur     Nom usuel :
Prénom :   Nom de naissance :
Date de naissance :
Établissement employeur
Université  EPLE  Rectorat  CNED  CROUS  BIB  CANOPE
EPST  préciser :
Situation administrative ATEE  Bibliothèques  Contractuel 
ITA  ITRF  PO Crous  Autre :
Corps Grade BAP Échelon Indice INM
Activité 100% Temps partiel : Retraité Adhésion couple: Non Oui
Votre cotisation est de : . . . . .   (barème) Coût réel: . . . . Crédit d'impôt: . . . .
Prélèvement automatique(4)(Renseigner le formulaire "Mandat de Prélèvement") La présente
demande est valable par tacite de reconduction jusqu'à annulation de votre part à notifier en temps voulu au créancier
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